Dans le cadre de la pandémie qui sévit au Québec depuis mars 2020, on a assisté à une hécatombe dans les CHSLD. Le 2 mai, la COVID-19 était dramatiquement présente dans 176 CHSLD (publics et privés) et dans certaines ressources intermédiaires (RI) et de type familial (RTF). Le 7 mai, sur les 2725 décès rapportés dans l’ensemble du Québec, il y en avait 1726, soit plus de la moitié, dans les CHSLD. Le même jour, on consignait 970 cas et 55 décès dans les RI et les RTF (Cousineau, 2020 ; Pineda, 2020 ; Boutros, 2020). C’est ce qui amène Claude Castonguay à parler d’un « gâchis honteux » (Castonguay, 2020).

La pandémie qui a trouvé son épicentre dans les CHSLD a amené le débat public à prendre acte de trois types d’interrogation sur les politiques publiques touchant les personnes aînées sur lesquelles nous nous penchons dans ce texte. Premièrement, comment mieux distinguer l’hébergement et le logement concernant les personnes aînées ? Deuxièmement, en quoi la crise des CHSLD constitue un révélateur de problèmes antérieurs ? Troisièmement, comment se fait-il que le privé à but lucratif conserve une si grande place dans les services aux aînés ? En conclusion, nous nous demanderons comment changer de modèle.

I MIEUX DISTINGUER L’HÉBERGEMENT ET LE LOGEMENT DES PERSONNES AÎNÉES

Dans les débats publics sur l’hécatombe qui sévit dans les CHSLD, il y a une nouvelle appellation qui est apparue, soit celle de RPA pour Résidences privées pour aînés. Voilà que tout le monde maintenant parle des CHSLD et des RPA. Il s’agit là d’un sigle ambigu à la source de plusieurs confusions dans les discussions et les écrits. Confusion entre les ressources d’hébergement et de logement. Confusion entre les habitations qui relèvent du secteur marchand, du secteur public, et du secteur de l’économie sociale et solidaire (ESS). Confusion qui génère des erreurs dans l’examen du taux d’institutionnalisation des personnes âgées de 65 ans et plus au Québec et dans d’autres provinces canadiennes.

L’hébergement

Commençons par identifier les types de tenure qui ont trait à l’hébergement des personnes âgées au Québec.

Premièrement, il y a les CHSLD qui sont au nombre de 412 et comptent 37 000 places. « Ils hébergent des usagers et usagères en lourde perte d’autonomie », principalement des personnes âgées, mais exceptionnellement des personnes de moins de 65 ans ayant des handicaps lourds (RQOH, 2020b ; Gruda, 2020 ; Saulnier, 2020). Ils se décomposent en trois sortes : 313 CHSLD publics ; 99 CHSLD conventionnés et non conventionnés (Boivin, 2020 ; Sioui, 2020). Comme l’indique leur nom, les CHSLD sont des milieux de vie substituts pour des personnes âgées dont l’état ne permet plus de demeurer dans leur milieu de vie naturel, tout en étant accompagnées de services de soutien à domicile.

Deuxièmement, il y a les ressources intermédiaires (RI). Les RI s’adressant aux personnes aînées sont au nombre de 367 et offrent 10 095 places (ARIHQ, 2020). Les RI sont aussi des milieux de vie substituts qui s’adressent aux personnes âgées ayant des pertes d’autonomie (théoriquement) moyenne. Elles peuvent héberger des dizaines, voire des centaines de personnes. Ce sont en majorité des ressources privées à but lucratif et en minorité des ressources communautaires.

Troisièmement, il y a les ressources de type familial (RTF). Les RTF accueillent de 1 à 9 personnes présentant des pertes d’autonomie (théoriquement) légères. Il y a 30 ans, les RTF accueillaient 4000 personnes âgées. Mais elles ont perdu de l’importance depuis. Nous estimons leur nombre présentement à moins de 1000.

Comme le souligne le Réseau québécois des OSBL d’habitation (RQOH) (2020b) avec à propos, les RI et les RTF, tout comme les CHSLD privés conventionnés1, sont des ressources d’hébergement conventionné que les établissements publics (CIUSSS et CISSS) ont la responsabilité d’encadrer et de surveiller pour assurer la qualité des services dispensés en tenant compte de l’intérêt public.

Le logement

Le logement quant à lui regroupe, outre les maisons unifamiliales et les condominiums où les personnes sont propriétaires, les habitations à loyer modique (HLM) publiques, les organismes sans but lucratif (OSBL) d’habitation et les coopératives d’habitation. Les personnes âgées qui vivent dans ces habitations sont en grande majorité des locataires avec un bail. Elles paient donc un loyer. Elles sont considérées comme autonomes, mais peuvent aussi avoir des pertes d’autonomie légères et moyennes. Elles sont considérées comme aptes à assumer les rôles normaux associés au statut de locataire. Elles contrôlent l’accès à leur espace et leur intimité (contrairement aux chambres dans les ressources d’hébergement) puisqu’elles disposent des clés pour verrouiller les portes de leur logement. Ce sont les habitations qui sont principalement désignées quand on utilise l’appellation ambiguë de RPA puisque les « résidences » dont on parle appartiennent au monde du logement et de l’habitation et non pas à celui de l’hébergement. Pour bien cerner les types d’habitation dont nous parlons, il faut les distinguer aussi en tenant compte des tenures, comme on l’a fait pour l’hébergement.

Premièrement, il y a les HLM pour personnes âgées sur lesquels le concept de RPA demeure peu bavard. Il s’agit de logements sociaux publics municipaux dont le nombre est demeuré plutôt plafonné depuis la fin des années 1980 (Vaillancourt et Charpentier, 2005).

Deuxièmement, il y a les OSBL et les coopératives d’habitation pour personnes âgées développés dans le cadre du programme AccesLogis depuis 1997 (Jetté et al., 1998 ; RQOH, 2019 ; Vaillancourt et al., 2016). D’après le Réseau québécois des OSBL d’habitation, il y a présentement près de 200 OSBL d’habitation qui offrent du logement communautaire à 12 000 personnes âgées au Québec (OSBL, 2020b). Il y a aussi 25 coopératives de solidarité en habitation qui sont affiliées à la Confédération québécoise des coopératives d’habitation (CQCH) (Tison, 2019). D’ailleurs, l’adoption en 2007 par le gouvernement du Québec d’un cadre de référence pour le soutien communautaire en logement social – qui s’adressait initialement à des personnes à risque d’itinérance et de marginalisation (Jetté et al., 1998) – n’est pas étrangère à cette recrudescence de personnes de 65 ans et plus dans les OSBL et les coopératives d’habitation. À l’époque, le MSSS indiquait clairement que l’enveloppe budgétaire destinée à ce cadre de référence visait en priorité les personnes âgées (Bergeron-Gaudin et Jetté, 2020, p. 31). Chose certaine, même si le vocable RPA et la direction du MSSS ont de la difficulté à reconnaître les résidents et résidentes des OSBL et coopératives d’habitation pour personnes aînées, ces ressources résidentielles ont connu une croissance importante au cours des 15 dernières années et représentent une source d’innovation favorisant l’amélioration des pratiques et politiques de soutien aux personnes aînées (RQOH, 2019, 2020a, 2000b, 2020c et 2020d).

Troisièmement, il y a les résidences privées de type commercial qui n’ont pas cessé de croître depuis la fin des années 1980 en étant désignées de diverses manières (résidences sans permis, résidences avec services, résidences privées pour aînés, etc.). C’est à elles qu’on pense principalement quand on se réfère aux RPA. Sur les 1700 RPA, on estime qu’il y a environ 1500 résidences privées marchandes qui offrent des logements à 143 000 personnes aînées. Avec le vieillissement de la population, les résidences privées à but lucratif pour personnes âgées ont gagné en popularité auprès des personnes de 65 ans et plus, d’autant plus que ces résidences privées offrent (mais souvent à fort prix) tout un éventail de services (repas, loisirs, transport, services infirmiers, etc.) qui permet aux personnes qui ont entamé un processus de perte d’autonomie de conserver leur logement. C’est dans ce segment d’habitation qu’on retrouve la hausse la plus marquée d’utilisation parmi toutes les formes de logement destinées aux personnes aînées, y compris lorsque ces dernières sont en grande perte d’autonomie et en besoin de services, ce qui tend à alimenter l’illusion qu’elles sont en hébergement plutôt qu’en logement. Mais le fait est qu’elles sont bien dans un logement.

Impact de la distinction hébergement/logement dans les discussions sur le taux d’institutionnalisation

À partir de ce qui précède, on comprend que pour calculer le taux d’institutionnalisation des personnes âgées de 65 ans et plus au Québec, on doit, d’une part tenir compte du nombre total des personnes âgées de 65 ans et plus et, d’autre part, du nombre des personnes de 65 ans et plus qui sont hébergées dans les CHSLD publics, privés conventionnés et non conventionnés, ainsi que dans les RI et les RTF.

D’une part, pour ce qui touche le nombre total de personnes âgées de 65 ans et plus au Québec, il a augmenté constamment et considérablement depuis 1970. De 1971 à 2016, le pourcentage des personnes de 65 ans et plus au Québec est passé de 6,8 % à 16,8 %. Leur nombre en 2016 était de 1 338 330 (RGCQ, 2017 et Dumais-Michaud et al., 2019, p. 22-23).

D’autre part, au cours des 10 dernières années, le nombre des personnes âgées en hébergement est demeuré plutôt stable, soit à 37 000 dans les trois sortes de CHSLD. Mais il a presque doublé dans les RI en passant de 5 296 à 10 095, alors qu’il est de moins de 1000 dans les RTF. Le nombre des personnes âgées de 65 ans et plus qui sont en hébergement ces dernières années se situe donc approximativement autour de 48 000.

Alors, si on divise le nombre de personnes de 65 ans et plus hébergées (48 000) par le nombre total de personnes âgées de 65 ans et plus (1 338 330), on arrive à un taux d’institutionnalisation en hébergement de 3,6 %, ce qui est bien inférieur aux taux évoqués par certains journalistes, dont celui de 5,8 % avancé par Agnès Gruda (2020).

Ces chiffres tendent aussi à montrer que les différents gouvernements qui se sont succédé au cours de la dernière décennie ont privilégié l’ouverture de places en RI plutôt qu’en CHSLD pour héberger les personnes en plus grande incapacité. Ce choix s’expliquerait, aux dires de l’Association des ressources intermédiaires d’hébergement du Québec, par le fait « [qu’]elles représentent une véritable aubaine pour le système de santé en plus d’être essentielles au bon fonctionnement de celui-ci » (ARIHQ, 2020). À cet égard, les chiffres varient2, mais on peut avancer que le coût moyen par jour d’une place en CHSLD est au moins deux fois plus élevé qu’en RI (MSSS, 2019 : 30).

II LA CRISE ACTUELLE DES CHSLD CONSTITUE UN RÉVÉLATEUR DE PROBLÈMES ANCIENS

Dans un communiqué daté du 10 avril 2020, la présidente de la FADOQ faisait preuve de perspicacité en écrivant : « Ces aînés sont des victimes collatérales d’un système de soins de longue durée que l’on savait défaillant bien avant le déclenchement de la crise sanitaire actuelle. La COVID-١٩, qui s’est propagée comme une traînée de poudre dans les lieux qui hébergent nos aînés, est venue exacerber de nombreux maux qui étaient présents depuis trop longtemps. » (FADOQ, 2020) Il vaut la peine de revenir sur quelques-uns de ces maux si on veut prendre la mesure des défis à relever au cours des prochains mois et des prochaines années dans le système de santé et de service sociaux.

Le penchant pour l’hospitalocentrisme

Les problèmes vécus dans les CHSLD sont tributaires d’une longue tradition d’hospitalocentrisme dans notre système de santé et de services sociaux. Cela signifie qu’une portion importante des ressources allouées aux services sociosanitaires sont dirigées vers les hôpitaux et la médecine curative au détriment des services de première ligne comme les services à domicile dans les CLSC, ainsi que dans d’autres établissements, dont les CHSLD. Cette tendance à privilégier le réseau hospitalier au détriment des autres établissements a une fois de plus été mise en lumière dans le contexte de la pandémie. Le gouvernement et les principaux acteurs du réseau ont en effet concentré leurs efforts sur les équipements et les ressources médicales et infirmières à fournir dans les hôpitaux pour affronter la crise. Ces préparatifs étaient certes nécessaires, mais ils se sont faits en oubliant les autres composantes du réseau susceptibles d’être touchées par le coronavirus. Les CHSLD sont ainsi restés dans l’angle mort du MSSS (Etheridge et al., 2020), et laissés à eux-mêmes alors que plusieurs acteurs avaient déjà tiré la sonnette d’alarme sur la situation prévalant dans certains de ces établissements, notamment sur les conditions de travail des préposées dans les CHSLD, leurs bas salaires et leur épuisement (Bélair-Cirino, 2018).

Les conditions de travail difficiles des préposées dans les CHSLD

Les CHSLD souffraient déjà avant la crise d’un manque chronique de personnel, une situation exacerbée par la pénurie de main d’œuvre qui touchait plusieurs secteurs d’activité économique au Québec. Des facteurs structurels peuvent être invoqués pour expliquer cette pénurie, mais l’insuffisance des salaires des préposées ainsi que des autres conditions de travail apparaissent comme l’un des principaux déterminants. Le gouvernement s’est engagé à cet égard à relever le salaire des préposées, mais cela ne constitue qu’un aspect des conditions de travail. La révision des ratios personnels en soins/patients jugés trop élevés et l’insuffisance de préposées à temps plein sont dénoncées depuis longtemps par la FADOQ (FADOQ, 2020). Plusieurs employées additionnent en effet des emplois à temps partiel non voulus dans plusieurs lieux de travail. Cette précarité du travail s’ajoute souvent à d’autres formes d’insécurité sociale et économique vécues par un personnel majoritairement féminin et souvent immigrant vivant dans des quartiers aux prises avec des éclosions importantes du virus comme à Montréal-Nord (Lanctôt, 2020). Le taux de rétention dans le métier est très faible : seulement 38 % d’une cohorte annuelle demeureront préposées cinq ans après leur première intégration » (Aubry, 2018). Celles qui persistent évoquent souvent « l’amour du métier » pour expliquer le maintien de leur engagement envers les aînés, malgré des conditions de travail défavorables (Laurence-Ruel, 2019). La crise de la covid-19 a toutefois montré que cet amour a aussi ses limites, et que rien ne peut jamais complètement remplacer la mise en place de dispositions organisationnelles et de contrats de travail décents si on souhaite réellement améliorer la qualité des services et le bien-être des usagers.

Les dégâts faits par les réformes Couillard et Barrette

Il y a longtemps que les différents gouvernements cherchent des remèdes aux défaillances du système sociosanitaire. Commission Castonguay-Nepveu (1967-1972), Commission Rochon (1985-1988), Commission Clair (2000-2002) : chacune de ces commissions a proposé des solutions qui, le plus souvent, n’ont été que partiellement mises en pratique. Les réformes qui ont suivi ces commissions d’enquête ont toutefois permis d’amorcer dans certains cas des transformations intéressantes en termes de décentralisation, de démocratisation, de nationalisation, et de résistance à la privatisation. Qu’on pense notamment au temps des ministres Castonguay (1970-1973), Lazure (1976-1981), Côté (1990-1992) et même Rochon de 1994 à 1996 pendant le virage ambulatoire, avant que les commandes de coupes liées au virage du déficit zéro ne fassent dérailler son projet. Mais, il faut le reconnaître, les reculs ont commencé dès la fin des années 1990 et au début des années 2000 avec le PQ qui a mis fin abruptement à l’expérience de décentralisation et de régionalisation (quoique partielle) menée avec les régies régionales à partir de 1992. Les reculs les plus importants se sont toutefois produits à partir de 2003, c’est-à-dire pendant les 15 années au pouvoir du PLQ (Lachapelle et Bourque, 2020 ; Jetté et Vaillancourt, 2020 ; Harel, 2020 ; Sampson, 2020 ; De Koninck, 2020).

La réforme Couillard de 2003 marque en effet le véritable coup d’envoi d’une nouvelle gestion publique (NGP) axée sur les principes de concurrence et de performance calqués sur les modes de management en vigueur dans le secteur privé. La NGP a toujours été instrumentalisée et mise au service de la rationalisation budgétaire. Mais à partir de 2014 jusqu’en 2018, la politique d’austérité s’intensifie sous la gouverne du premier ministre Philippe Couillard et du ministre de la Santé et des Services sociaux Gaëtan Barrette. Cela va entraîner une détérioration des conditions de travail des personnels et des conditions de vie des usagers et usagères de services (Vaillancourt, 2016 et 2018 ; Jetté et Vaillancourt, 2020 ; Lachapelle et Bourque, 2020 ; Lévesque, 2020 ; Sampson, 2020). Cette politique d’austérité bouscule aussi plusieurs cadres et gestionnaires du réseau qui se retrouvent pris en étau entre les injonctions à la productivité du ministre Barrette et la faiblesse des moyens mis à leur disposition pour remplir leur mission envers les populations desservies par leurs établissements. La réforme Barrette de 2015 avec la création des CISSS et des CIUSSS consacre finalement un mode de direction et de gestion autoritaire des services sociosanitaires ainsi que le retour à la centralisation et à l’hospitalocentrisme.

L’oubli constant de la primauté du soutien à domicile (SAD)

Les services à domicile ont toujours été les parents pauvres du système sociosanitaire québécois. Malgré des promesses de plusieurs gouvernements depuis 40 ans, le Québec tarde à insuffler à ces services les ressources humaines et financières nécessaires pour constituer une véritable alternative à l’institutionnalisation (Vaillancourt et Jetté, 1997 ; 2009 ; Vaillancourt, Aubry et Jetté, 2003 ; Jetté et al., 2016). La première politique de soutien domicile au Québec a été adoptée seulement en 1979. Signe du peu d’intérêt accordé à ces services : il a fallu attendre près de 25 ans, soit jusqu’en 2003 pour que le gouvernement du Québec annonce une nouvelle politique intitulée Chez soi : le premier choix. On peut penser que la pression exercée par le vieillissement de la population rendait incontournable la mise à jour de cette politique (Baillargeon, 2020). Or, quinze années plus tard, dans son rapport de 2018-2019, le Protecteur du citoyen faisait le triste constat d’une « politique ministérielle qui s’éloigne année après année de la cible du chez-soi comme premier choix » (Protecteur du citoyen, 2019 : 92).

Les recherches que nous avons menées sur les services de soutien à domicile depuis 2016 au Québec et en France vont dans le même sens et témoignent de délais d’attente prolongés, d’un personnel (cadres et intervenants) débordé, d’un recours accru aux proches aidants et aux ressources privées, ainsi que d’un mode de gestion inspiré du secteur marchand, axé sur la réduction des coûts au détriment de la pleine réponse aux besoins (Jetté et Lenzi, 2020). Dès lors apparaît un jeu de vases communicants entre hébergement, habitation et soutien à domicile puisque les déficits de services à domicile provoquent une détérioration de la condition des personnes qui, à son tour, précipite leur placement en hébergement alors que les places sont rares. C’est tout le système finalement qui devient sous pression faute d’investissements appropriés et d’engagement à long terme (Etheridge et al., 2020). Certes, des sommes supplémentaires ont été annoncées par le gouvernement caquiste de François Legault dans son budget de 2019-2020 (280 millions $) et de 2020-2021 (384 millions $) pour les services à domicile (Gouvernement du Québec, 2020 ; McEvoy, 2019). Mais le défi reste pour le gouvernement de ne pas succomber aux sirènes court-termistes et aux pressions qui viendront d’ailleurs dans le réseau public, afin de maintenir ce rythme d’investissement dans les prochaines années s’il souhaite vraiment que l’offre de services à domicile soit finalement à la hauteur des besoins exprimés par les aînés et leurs proches.

III COMMENT SE FAIT-IL QUE LE PRIVÉ LUCRATIF CONSERVE UNE SI GRANDE PLACE ?

Dans le débat médiatique sur la crise des CHSLD au printemps 2020, l’attention a souvent porté sur la situation intenable, voire scandaleuse, qui s’était déployée dans des ressources d’hébergement et d’habitation à but lucratif pour des personnes aînées. Les médias, à la suite de groupes d’acteurs concernés, ont vite pointé du doigt des CHSLD et des ressources intermédiaires privées où les propriétaires et les gestionnaires avaient commencé bien avant la crise à multiplier les erreurs et les négligences qui mettaient à risque la santé, la sécurité et la vie des résidents et des intervenants, notamment celles des préposées aux bénéficiaires3. C’est ainsi que les médias, les autorités politiques et le public en général se sont inquiétés vivement des cas et décès liés à la COVID-19 qui sont apparus :

  • Dans des CHSLD privés comme la résidence Herron à Laval (Bélair-Cirino et Sioui, 2020) ; ou comme la résidence l’Éden à Laval où, sur 136 patients, il y avait, le 6 mai, 87 personnes infectées et 34 décès (Nadeau, 2020).
  • Dans des ressources intermédiaires privées comme le Manoir Liverpool à Lévis (Duval et Bouchard, 2020) ; ou la Maison Wilfrid-Grignon à Sainte-Adèle (Boutros, 2020).

Parmi d’autres, ces cas troublants d’hécatombes touchant des ressources privées de type commercial ont fait remonter à la surface un vieux débat concernant la place du privé lucratif dans le domaine de la santé et des services sociaux. On se demande si le mobile du profit est compatible avec la recherche de la santé et du bien-être des personnes aînées et d’autres personnes physiquement et socialement vulnérables. Il y a 50 ans, le rapport Castonguay avait déjà répondu non à cette question avec des propos clairs. Le passage suivant du Tome II du Volume VII sur Les établissements à but lucratif, en témoigne :

Nous ne prétendons pas que les personnes qui se sont engagées dans le secteur de l’hospitalisation ou de l’hébergement à but lucratif ont toutes, sans exception, recherché uniquement les avantages pécuniaires qu’elles allaient en retirer. Ce que nous croyons, c’est que les services d’hospitalisation et d’hébergement – qui sont le produit d’une activité ayant essentiellement pour but de satisfaire des besoins humains – doivent être rémunérés à leur juste valeur, mais sans ouvrir la porte à l’exploitation de l’homme par l’homme. Ce ne sont pas les personnes, mais le système que nous désapprouvons à cause des abus qu’il engendre et de l’obstacle qu’il pose à l’intégration des modes de distribution des soins et des services sociaux, à la planification des systèmes et à la participation des citoyens. En outre, nous avons constaté l’impossibilité dans laquelle se trouve l’État d’assujettir le secteur à but lucratif à des normes rigoureuses et son impuissance, quand celles-ci existent, à en contrôler l’application (Commission d’enquête sur la santé et le bien-être social, 1970, p. 43-44).

Cinquante ans plus tard, cette mise en garde des limites de la logique marchande appliquée aux services d’intérêt public mérite un temps de réflexion. Pendant les années 1970, il y a eu un vent de nationalisation. Plusieurs établissements privés à but lucratif et à but non lucratif ont été nationalisés. D’autres ne l’ont pas été et ont perduré jusqu’à aujourd’hui. Les nouveaux établissements (CLSC, etc.) étaient publics. Puis, à partir des années 1980, il y a eu de la privatisation en douce et les CHSLD privés, conventionnés ou pas, ont perduré (Vaillancourt et al., 1988 ; Vaillancourt et Bourque, 1989 ; Vaillancourt et Jetté, 1997). Depuis les années 2000, de nouvelles vagues de privatisation sont apparues dans les services aux personnes âgées. Avec les déboires associés à la pandémie dans le réseau des CHSLD, plusieurs ont proposé la nationalisation des établissements privés commerciaux et le premier ministre Legault a semblé prêter oreille à cette proposition.

Que faut-il en penser ?

Dans nos écrits des dernières années, nous avons repris à l’occasion une formule qui nous semble toujours d’actualité : « Le statut n’est pas neutre, mais il ne fait pas la vertu ». Nous l’avons utilisée il y a 15 ans dans un rapport sur les passerelles entre le marché, l’État et l’économie sociale dans les services de logement social et d’hébergement pour les personnes âgées (Vaillancourt et Charpentier, 2005) et encore récemment (Jetté et Vaillancourt, 2020).

En mentionnant le statut et en suggérant qu’il n’est pas neutre, nous faisons référence au statut juridique des établissements ou organisations qui offrent des services aux personnes âgées. Est-ce que ces organisations ont un statut d’organisation publique ? Ou d’organisation privée à but lucratif ? Ou d’organisation communautaire ou de l’économie sociale et solidaire (ESS, OBNL, coopérative, mutuelle) ? Au départ, en pensant au domaine des services collectifs aux personnes, nous avons depuis longtemps une préférence pour les valeurs et principes des organismes du secteur public (universalité, gratuité, accessibilité, équité territoriale) et de l’ESS (participation, innovation, solidarité) et une méfiance vis-à-vis les valeurs et principes des entreprises à but lucratif (concurrence et profitabilité).

Mais en ajoutant que « le statut ne fait pas la vertu », nous reconnaissons que les pratiques concrètes des organisations ne sont pas toujours alignées sur les valeurs et principes accordés théoriquement à leurs statuts juridiques. Par exemple, dans l’hébergement et le logement des aînés, il y a des ressources privées à but lucratif de petite taille en milieu rural qui agissent en reprenant à leur compte certaines valeurs des organismes communautaires et de l’ESS. Par contre, il y a des établissements publics, voire de l’ESS, qui s’en éloignent. Au fil des décennies, la logique marchande a imprimé sa marque non seulement dans les résidences privées à but lucratif, mais aussi dans le secteur public avec l’adoption de modes de régulation et de principes de gestion et d’organisation inspirés du secteur privé. Quant aux ressources privées (RI, RTF et CHSLD conventionnés), elles sont souvent peu régulées et surveillées par les établissements publics chargés de les encadrer. Les politiques d’austérité imposées à partir de 2014, en cherchant à contrôler de manière obsessionnelle la hausse des coûts des services, ont favorisé ce laxisme dans la surveillance des normes de qualité et ouvert la voie aux dérives de la marchandisation (Vaillancourt, 2017).

Dans un commentaire bien senti sur cette question des statuts et de la nationalisation des CHSLD, le syndicaliste Louis Bibaud se dit convaincu de :

[…] la nécessité de ne plus laisser au secteur privé à but lucratif gérer l’hébergement spécialisé et les soins aux personnes âgées qui ont besoin de ces services [et] […] de la nécessité d’améliorer considérablement les conditions de travail de celles et ceux qui prodiguent tous ces services. En effet, ces personnes sont de loin le principal poste de dépenses récurrentes de l’organisation nécessaire pour dispenser ces services. À vrai dire, elles SONT ces services, qu’ils soient livrés à domicile ou en établissement. C’est pourquoi les bonnes conditions de travail sont une condition « sine qua non » pour en garantir la qualité. Or, il est clair que c’est dans la nature même du secteur privé à but lucratif de toujours chercher à rogner sur leurs coûts et à gonfler les prix, surtout dans un marché captif comme celui-là. Les vingt dernières années ont démontré que ces entrepreneurs sont même généralement insensibles à la mauvaise qualité des services qu’ils dispensent sachant à quel point cette « clientèle » est vulnérable (Bibaud, 2020).

Selon lui, c’est « l’État [qui] est le plus en mesure d’assurer de bonnes conditions de travail et de meilleurs services en autant que sa volonté et son action politique ne soient pas perturbées par des théories économiques néolibérales ». Ce commentaire explique bien la non-neutralité des statuts en déclinant un argumentaire favorable au choix des organismes publics plutôt que privés à but lucratif pour l’organisation, la gestion et la dispensation de services aux personnes aînées. Mais il faut, selon nous, pousser d’un cran cette réflexion pour englober aussi l’apport désormais indispensable des proches et des familles (don et réciprocité) ainsi que du secteur des organismes communautaires et de l’ESS dont les principes d’action (participation, innovation, solidarité) sont à même de proposer au secteur public une alternative aux principes de concurrence et de profitabilité du secteur marchand (Jetté et Vaillancourt, 2020).

En somme, la pandémie nous invite à favoriser la nationalisation des CHSLD privés conventionnés et non conventionnés qui, tout en étant nécessaire, n’est toutefois pas suffisante. En nous appuyant sur les analyses présentées dans cet article, il nous apparaît plus important de préconiser la démarchandisation de l’ensemble des services offerts aux aînés et à d’autres personnes vulnérables, dans une perspective de welfare mix. D’où l’intérêt ici de ne pas se confiner au domaine de l’hébergement dans lequel les services sont privés ou publics. Mais si on se déconfine en tenant compte de ce qui se passe dans les politiques d’habitation et de logement concernant les personnes aînées (et handicapées), on se retrouve dans une économie davantage plurielle dans laquelle les acteurs du communautaire et de l’ESS participent de manière déterminante à la dynamique de l’écosystème de politiques publiques. Dans ce contexte, la démarchandisation a des prescriptions non seulement pour le secteur privé lucratif, mais aussi pour les acteurs du secteur public et du tiers secteur. En d’autres termes, la démarchandisation interpelle aussi les projets et services publics d’hébergement, de soutien à domicile, de logement et d’habitation qui se sont éloignés trop souvent des principes de l’économie publique et de l’ESS.

CONCLUSION : LA PANDÉMIE OFFRE UNE FENÊTRE D’OPPORTUNITÉ POUR CHANGER DE MODÈLE

Dans nos premiers écrits sur la privatisation à la fin des années 1980 (Vaillancourt et al., 1988 ; Vaillancourt et Bourque, 1989), nous analysions la question de l’hébergement des personnes âgées à partir d’une approche plutôt binaire qui voyait négativement l’hébergement privé à but lucratif et positivement l’hébergement public et non lucratif. C’est ainsi que dans notre rapport pour la commission Rochon publié en 1988 et dans un article publié en 1989, nous invitions à :

[…] une certaine vigilance par rapport à certains acquis de la réforme des années 1970 [qui avait amené la nationalisation et la démocratisation d’une partie des établissements à but lucratif], menacés par les pratiques de privatisation de type commercial en montée au cours des cinq dernières années. Notamment, sans exiger que le système d’hébergement relève totalement du secteur public, nous croyons aux avantages d’un système dans lequel la composante principale relève du secteur public et non pas du secteur privé. (Vaillancourt et Bourque, 1989, p. 68).

Toutefois, à partir de 1995, nous avons cherché à nous distancer de cette problématique bipolaire (public/privé) qui ne tient pas compte du défi de démarchandiser les pratiques de l’hébergement public en les irriguant avec les valeurs des milieux communautaires, de l’ESS et de l’économie domestique portées entre autres par les proches aidants et les associations qui leur donnent une visibilité et une voix dans les débats publics. En 2020, il faut mieux distinguer et conjuguer, d’un côté, les politiques d’hébergement et de l’autre les politiques de logement social et communautaire. À cet égard, l’appellation résidences privées pour aînés (RPA) employée depuis quelques années amène de la confusion dans les débats puisqu’elle met dans le même sac d’une part, les ressources d’hébergement et de logement, et d’autre part les résidences privées et celles relevant des secteurs OSBL et coopératif. La distinction de ces différents champs des politiques publiques est essentielle, non seulement à la compréhension de la situation sur le terrain, mais aussi à la formulation de propositions visant la résolution des problèmes vécus par les personnes en perte d’autonomie au Québec.

Nous en appelons donc à un changement de modèle qui se définit d’abord par l’expression d’une volonté gouvernementale de démarchandisation des services d’hébergement offerts aux aînés. Cette démarchandisation passe par la nationalisation des CHSLD privés conventionnés et non conventionnés, mais aussi par une révision en profondeur des modes de gestion dans les CHSLD publics qui ont été contaminés depuis longtemps par les approches managériales promues dans le secteur privé. Elle implique une décentralisation de la gestion et une certaine autonomie et participation redonnées aux directions d’établissements. Elle se conjugue évidemment avec un relèvement des conditions de travail du personnel et sa participation à la gouvernance des établissements. À cet égard, cette démarchandisation devrait se donner pour ambition de revoir l’échelle des valeurs du travail dans certains milieux de vie et revaloriser ce que certains (Desrosiers, 2020) désignent comme des « petits métiers » (préposées aux bénéficiaires, auxiliaires de santé et de services sociaux) dans l’optique d’une nouvelle éthique du care. Elle invite le MSSS à se faire promoteur d’une campagne de sensibilisation à la reconnaissance de ces métiers.

Ce modèle devrait aussi faire la promotion de différentes formules de logement social (OSBL et coopérative) avec soutien communautaire qui permettent aux aînés de rester chez soi dans des conditions qui favorisent leur participation à la gestion des immeubles et qui respectent leur capacité de payer. Malgré des coûts parfois exorbitants, les résidences privées pour aînés autonomes et semi-autonomes prolifèrent au Québec parce qu’il y a peu d’options qui s’offrent aux personnes âgées qui souhaitent demeurer chez eux, tout en n’ayant plus la charge d’une propriété privée.

Enfin, ce modèle se caractériserait par une politique de soutien à domicile ambitieuse qui, tout en accordant aux proches aidants les ressources nécessaires au soutien de leurs proches, reconnaitrait l’importance de l’ensemble des services à domicile dans la préservation de la qualité de vie des personnes en perte d’autonomie. Cela signifie l’ajout de nouvelles ressources humaines et financières aux services du secteur public, mais aussi à ceux des milieux communautaires et de l’économie sociale et solidaire qui jouent désormais un rôle central dans l’aide domestique, l’aide à la personne, le répit aux proches aidants, la livraison de repas, le transport, les visites d’amitié et bien d’autres formes de soutien et d’accompagnement.

Ce modèle axé sur la démarchandisation ne ferait pas disparaître pour autant complètement le secteur privé à but lucratif, mais il baliserait de manière serrée ses activités et son développement (et devrait même l’exclure de certains créneaux de services comme dans les CHSLD). Il permettrait de recadrer un modèle de welfare mix qui, à l’heure actuelle, se réduit trop souvent à devoir choisir entre le privé lucratif ou le public. La nouvelle configuration qui en sortirait serait davantage plurielle avec une revalorisation des producteurs de services publics, marginalisés dans le système actuel, et une meilleure reconnaissance des secteurs domestique (proches aidants, bénévoles et familles), communautaire (organismes d’aide et d’entraide, de services, défense de droits et regroupements) et de l’économie sociale et solidaire (notamment les entreprises d’économie sociale en aide à domicile).

Le gouvernement caquiste de François Legault semble avoir fait certains pas dans la bonne direction en ajoutant des ressources aux services de soutien à domicile au cours des deux premières années de son mandat, et en envisageant maintenant la nationalisation des CHSLD. Mais comme nous l’avons montré, une véritable transformation du système sociosanitaire en faveur des aînés et de leurs proches exige plus que des changements cosmétiques ou des mesures ponctuelles à court terme, plus aussi que les 2600 places prévues dans les nouvelles maisons des aînés (Etheridge et al., 2020). Elle exige un engagement à long terme et un changement de modèle à partir d’une vision large et inclusive des différents acteurs concernés par les services aux aînés dans l’hébergement, le logement et le soutien à domicile. La pandémie offre une opportunité à ce gouvernement, avec la participation des partis d’opposition et des acteurs concernés dans la société civile, pour faire des réformes que d’autres gouvernements avant lui n’ont pas pu, ou pas voulu faire.

 

Yves Vaillancourt, UQAM, et Christian Jetté, Université de Montréal. 

 

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1 Les CHSLD privés non conventionnés ont aussi des comptes à rendre aux établissements publics qui font des ententes avec elles après avoir acheté un certain nombre de places.

2 Le MSSS et l’ARIHQ s’entendent tous les deux pour établir à environ 120 $ par jour le coût moyen d’institutionnalisation d’une personne en RI. Par contre, le MSSS évalue que ce coût grimpe à 238 $ en CHSLD (excluant toutefois la rémunération des médecins), alors que l’ARIHQ l’évalue à 320 $ par jour (MSSS, 2019 : 30 ; ARIHQ, 2020).

3 Les cas de pratiques scandaleuses provenant d’établissements privés à but lucratif n’ont pas été signalés et dénoncés seulement au Québec, mais aussi en Ontario. D’où le titre d’un article récent du Star (2020) : « For-profit nursing homes have four times as many COVID-19 deaths as city-run homes ».

 

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